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La disfunción eréctil (DE) es una enfermedad común y multifactorial que afecta significativamente la calidad de vida de los hombres. Se estima que afecta a entre 10 y 20 millones de hombres en los Estados Unidos. En India, posiblemente debido a factores culturales, religiosos y a la naturaleza predominante masculina de la sociedad, los datos no están claramente disponibles. Durante la última década, se han logrado avances significativos en la comprensión de la fisiopatología de la disfunción eréctil y han surgido nuevas estrategias terapéuticas. Se ha establecido que una producción insuficiente de óxido nítrico (NO) por parte de las terminales nerviosas del pene y/o el endotelio vascular puede provocar problemas de erección o impotencia.
La DE es más común en hombres mayores, especialmente en aquellos que padecen enfermedades crónicas como hipertensión, aterosclerosis y diabetes. La búsqueda de un tratamiento más sencillo de administrar, que cumpla con los criterios de efectividad, seguridad, facilidad de uso y costo accesible, continúa.
Inicialmente, se utilizó la inyección intracavernosa de papaverina como monoterapia, pero su uso se limitó debido a efectos secundarios como priapismo y fibrosis del cuerpo cavernoso. Posteriormente, se combinaron papaverina con fentolamina y/o PGE-1. También se han propuesto otras combinaciones terapéuticas, como péptido intestinal vasoactivo + fentolamina o péptido relacionado con el gen de la calcitonina + PGE-1.
El Viagra fue introducido por Pfizer Inc. el 27 de marzo de 1998. La estimulación sexual provoca una liberación local de cGMP en el cuerpo cavernoso, lo que resulta en la relajación del músculo liso y el flujo de sangre hacia el cuerpo cavernoso. En las dosis recomendadas, el Viagra no tiene efectos en ausencia de estimulación sexual.
A diferencia de los tratamientos previamente aprobados para la impotencia, el Viagra no causa directamente una erección, sino que influye en la respuesta a la estimulación sexual. Su acción consiste en potenciar los efectos relajantes del óxido nítrico en el músculo liso. El mecanismo fisiológico de la erección del pene implica la liberación de óxido nítrico (NO) en el cuerpo cavernoso durante la estimulación sexual. Este NO activa la enzima guanilato ciclasa, lo que incrementa los niveles de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), favoreciendo el flujo de sangre.
El Viagra no tiene un efecto relajante directo sobre el cuerpo cavernoso humano aislado, pero potencia el efecto del óxido nítrico al inhibir la fosfodiesterasa tipo V (PDE V), que es responsable de la degradación del cGMP en el cuerpo cavernoso. Esto facilita el flujo de sangre necesario para lograr y mantener una erección durante la estimulación sexual.
Los estudios in vitro han demostrado que el Viagra es selectivo para la fosfodiesterasa tipo V (PDE V). Su efecto es mucho más potente sobre la PDE V que sobre otras fosfodiesterasas conocidas (>80 veces más potente para PDE I, >1000 veces más para PDE II, PDE III y PDE IV). Su selectividad, aproximadamente 4000 veces mayor para PDE V en comparación con PDE III, es importante porque la PDE III está involucrada en el control de la contractilidad cardíaca. El Viagra es aproximadamente 10 veces más potente para la PDE VI, una enzima presente en la retina. Esta menor selectividad se cree que es la causa de las alteraciones en la percepción de los colores observadas con dosis más altas.
Farmacodinámica:
En estudios clínicos, se ha evaluado el efecto del Viagra en la capacidad de los hombres para lograr erecciones. En un cuestionario autoadministrado después de 8 semanas de tratamiento, el 27.7% de los pacientes en el grupo placebo respondieron afirmativamente a la pregunta global «¿El tratamiento mejoró sus erecciones?» En comparación, los porcentajes fueron del 47.7% para el grupo que recibió 4 mg de Viagra, del 60.9% para el grupo de 25 mg, del 72.9% para el grupo de 50 mg y del 77.8% para el grupo de 100 mg. Esto indica que el Viagra es efectivo tanto en hombres con impotencia orgánica como psicogénica.
Un metaanálisis de 10 estudios con 3361 pacientes con disfunción eréctil mostró que el Viagra en dosis de 50 o 100 mg fue significativamente más efectivo que el placebo en términos de frecuencia de penetración y mantenimiento de la erección. Además, otro metaanálisis de 8 estudios en 2705 pacientes mayores de 65 años demostró que el Viagra es igualmente efectivo en pacientes ancianos y jóvenes con disfunción eréctil.
Farmacocinética y metabolismo:
El Viagra se absorbe rápidamente tras la administración oral, con una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente el 40%. Su farmacocinética es proporcional a la dosis dentro del rango recomendado (25, 50 y 100 mg). Se elimina principalmente por metabolismo hepático (principalmente por el citocromo P450 3A4) y se convierte en un metabolito activo con propiedades similares a la molécula principal del Viagra. Tanto el Viagra como su metabolito tienen una vida media terminal de aproximadamente 4 horas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 30 y 120 minutos después de la dosis en estado de ayuno. Cuando se toma con una comida rica en grasas, la tasa de absorción se reduce, con un retraso promedio en el Tmax de 60 minutos y una reducción promedio en el Cmax del 29%.
El volumen promedio de distribución en estado estacionario (Vss) del Viagra es de 105 L. Es metabolizado predominantemente por las isoenzimas microsomales hepáticas CYP 3A4 (principal vía) y CYP 2C9 (vía menor). El metabolito principal, resultante de la N-desmetilación del Viagra, también es metabolizado posteriormente. Tanto el Viagra como su metabolito principal se unen aproximadamente en un 96% a las proteínas plasmáticas.
Administración:
El Viagra se excreta principalmente como metabolitos a través de las heces y, en menor medida, por la orina.
Interacciones con otros medicamentos:
Dado que el metabolismo del Viagra es mediado principalmente por las isoenzimas del citocromo P450 3A4 y 2C9, los inhibidores de estas isoenzimas, como la cimetidina y la eritromicina, pueden reducir su eliminación. Se ha observado que el Viagra puede provocar hipotensión postural cuando se combina con nitratos en pacientes con hipertensión, probablemente porque potencia la acción del óxido nítrico (NO), que también es el mediador de los nitratos. Por lo tanto, el uso de Viagra debe evitarse estrictamente en pacientes que estén bajo terapia con nitratos.
Reacciones adversas y precauciones:
En los ensayos clínicos, uno de cada diez hombres experimentó intensos dolores de cabeza. También pueden ocurrir descensos repentinos de la presión arterial que lleven a desmayos. Aunque no se reportaron casos de priapismo en los ensayos, existe un riesgo teórico de que hombres con anemia falciforme o leucemia puedan desarrollarlo. En algunos casos, la disfunción eréctil puede ser un indicador temprano de enfermedades cardíacas, diabetes o ciertos tipos de cáncer. Tomar Viagra podría enmascarar estas condiciones potencialmente mortales.
Es importante evaluar el estado cardiovascular del paciente antes de iniciar el tratamiento para la disfunción eréctil. No se ha estudiado la seguridad y eficacia de combinar el Viagra con otros tratamientos para la disfunción eréctil, por lo que no se recomienda el uso de dichas combinaciones.
Nuevas investigaciones:
En Europa, se están llevando a cabo ensayos de seguridad de fase II para el Viagra, ya que podría tener el potencial de ayudar a mujeres con disfunción sexual. Sin embargo, hasta ahora, no se ha demostrado que el Viagra tenga efectos positivos en mujeres con esta condición. Los científicos están trabajando en el desarrollo de una segunda generación de medicamentos basados en el Viagra que actúen más rápido y estén libres de los efectos adversos asociados con el medicamento.